Một phía bảo là trám răng thẩm mỹ nên phải được bảo hiểm chi trả ngay, còn phía kia nói là điều trị bệnh lý nên không được bảo hiểm.
Bà Nguyễn Phúc Thủy Hiền (ngụ phường 14, quận 10, TP.HCM) phản ánh, bà được công ty mua bảo hiểm, trong đó có gói bảo hiểm bổ sung gồm điều trị ngoại trú và điều trị nha khoa.
Giữa năm 2013, bà Hiền đi trám răng thẩm mỹ và mài chỉnh răng hết hơn 1,4 triệu đồng. Bà cho rằng đây là điều trị nha khoa thẩm mỹ vì nó là biện pháp y khoa làm thay đổi hình dáng, cấu trúc, màu sắc bộ phận cơ thể và thuộc danh mục được bảo hiểm chi trả theo gói bảo hiểm bổ sung nêu trên. Từ nhận định đó, bà Hiền gửi hồ sơ đến yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán ngay tiền bồi thường.
Tuy nhiên, công ty bảo hiểm đã từ chối. Phía này lập luận trám và mài răng xếp vào dạng điều trị bệnh lý nên phải đúng thời hạn mới được bảo hiểm.
Bà Hiền không chấp nhận quan điểm này nên khiếu nại. Ngày 20-8-2013, công ty bảo hiểm có văn bản trả lời trường hợp của bà Hiền không được thanh toán. Bởi theo hợp đồng, công ty chỉ thanh toán các chi phí phát sinh sau 30 ngày khi hợp đồng có hiệu lực. Hợp đồng của bà Hiền có hiệu lực từ 10-6-2013 trong khi bà Hiền khám răng ngày 15 và 22-6-2013, vẫn còn nằm trong thời hạn 30 ngày nên vẫn không thuộc phạm vi bảo hiểm.
Bà Hiền lại bảo thời gian chờ 30 ngày chỉ áp dụng cho trường hợp ốm đau bệnh tật, không áp dụng cho điều trị thẩm mỹ như của bà. Công ty không thể đánh đồng điều trị nha khoa thẩm mỹ giống điều trị ốm đau bệnh tật để né trách nhiệm.
Ngày 2-1, phía bảo hiểm cho biết bác sĩ trực tiếp điều trị cho bà Hiền khẳng định việc trám răng và mài chỉnh răng của bà Hiền là do nguyên nhân bệnh lý (sâu và mẻ răng) nên bảo hiểm không thanh toán theo như lập luận phía này đã nêu trước đó. Nhưng vì bà Hiền khiếu nại, công ty thấy phiền nên chấp nhận trả cho bà 1,4 triệu đồng.
Mới đây công ty bảo hiểm đã chuyển hơn 1,4 triệu đồng vào tài khoản của bà Hiền nhưng bà đã nhờ ngân hàng chuyển trả lại. Theo bà, nếu phía công ty không thừa nhận mình từ chối bồi thường là sai và không có hình thức xin lỗi bà thì bà sẽ khởi kiện...
THANH TÙNG
Phải làm rõ làm thẩm mỹ hay trị bệnh lý
Theo tôi, trong gói bảo hiểm bổ sung giữa công ty của bà Hiền và công ty bảo hiểm quy định bảo hiểm có trong trường hợp điều trị nha khoa thẩm mỹ. Vấn đề mấu chốt là phải làm rõ đây là trám răng thẩm mỹ hay điều trị bệnh lý. Nếu thực tế việc trám, chỉnh răng chỉ đơn thuần là làm thay đổi hình dạng, màu sắc men răng… thì đó là thẩm mỹ thông thường và thuộc trường hợp được bảo hiểm ngay theo hợp đồng mà không cần chờ 30 ngày. Nếu bà Hiền khởi kiện thì bản chất của việc trám, chỉnh răng sẽ được tòa làm rõ thông qua các giám định chuyên môn. Trên cơ sở đó dễ dàng biết được ai đúng, ai sai.
TS NGUYỄN THỊ THỦY, giảng viên khoa Luật thương mại, Trường ĐH Luật TP.HCM
Bà Nguyễn Phúc Thủy Hiền (ngụ phường 14, quận 10, TP.HCM) phản ánh, bà được công ty mua bảo hiểm, trong đó có gói bảo hiểm bổ sung gồm điều trị ngoại trú và điều trị nha khoa.
Giữa năm 2013, bà Hiền đi trám răng thẩm mỹ và mài chỉnh răng hết hơn 1,4 triệu đồng. Bà cho rằng đây là điều trị nha khoa thẩm mỹ vì nó là biện pháp y khoa làm thay đổi hình dáng, cấu trúc, màu sắc bộ phận cơ thể và thuộc danh mục được bảo hiểm chi trả theo gói bảo hiểm bổ sung nêu trên. Từ nhận định đó, bà Hiền gửi hồ sơ đến yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán ngay tiền bồi thường.
Tuy nhiên, công ty bảo hiểm đã từ chối. Phía này lập luận trám và mài răng xếp vào dạng điều trị bệnh lý nên phải đúng thời hạn mới được bảo hiểm.
Bà Hiền không chấp nhận quan điểm này nên khiếu nại. Ngày 20-8-2013, công ty bảo hiểm có văn bản trả lời trường hợp của bà Hiền không được thanh toán. Bởi theo hợp đồng, công ty chỉ thanh toán các chi phí phát sinh sau 30 ngày khi hợp đồng có hiệu lực. Hợp đồng của bà Hiền có hiệu lực từ 10-6-2013 trong khi bà Hiền khám răng ngày 15 và 22-6-2013, vẫn còn nằm trong thời hạn 30 ngày nên vẫn không thuộc phạm vi bảo hiểm.
Bà Hiền lại bảo thời gian chờ 30 ngày chỉ áp dụng cho trường hợp ốm đau bệnh tật, không áp dụng cho điều trị thẩm mỹ như của bà. Công ty không thể đánh đồng điều trị nha khoa thẩm mỹ giống điều trị ốm đau bệnh tật để né trách nhiệm.
Ngày 2-1, phía bảo hiểm cho biết bác sĩ trực tiếp điều trị cho bà Hiền khẳng định việc trám răng và mài chỉnh răng của bà Hiền là do nguyên nhân bệnh lý (sâu và mẻ răng) nên bảo hiểm không thanh toán theo như lập luận phía này đã nêu trước đó. Nhưng vì bà Hiền khiếu nại, công ty thấy phiền nên chấp nhận trả cho bà 1,4 triệu đồng.
Mới đây công ty bảo hiểm đã chuyển hơn 1,4 triệu đồng vào tài khoản của bà Hiền nhưng bà đã nhờ ngân hàng chuyển trả lại. Theo bà, nếu phía công ty không thừa nhận mình từ chối bồi thường là sai và không có hình thức xin lỗi bà thì bà sẽ khởi kiện...
THANH TÙNG
Phải làm rõ làm thẩm mỹ hay trị bệnh lý
Theo tôi, trong gói bảo hiểm bổ sung giữa công ty của bà Hiền và công ty bảo hiểm quy định bảo hiểm có trong trường hợp điều trị nha khoa thẩm mỹ. Vấn đề mấu chốt là phải làm rõ đây là trám răng thẩm mỹ hay điều trị bệnh lý. Nếu thực tế việc trám, chỉnh răng chỉ đơn thuần là làm thay đổi hình dạng, màu sắc men răng… thì đó là thẩm mỹ thông thường và thuộc trường hợp được bảo hiểm ngay theo hợp đồng mà không cần chờ 30 ngày. Nếu bà Hiền khởi kiện thì bản chất của việc trám, chỉnh răng sẽ được tòa làm rõ thông qua các giám định chuyên môn. Trên cơ sở đó dễ dàng biết được ai đúng, ai sai.
TS NGUYỄN THỊ THỦY, giảng viên khoa Luật thương mại, Trường ĐH Luật TP.HCM
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét